Załącznik nr 4.

 

 

……………………………….                                                 Bielice, dn. ……………………

Imię i nazwisko uprawnionego

 

 

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE EMERYTA / RENCISTY

 

 

 

            Oświadczam, że w ciągu ostatnich trzech miesięcy nie zawiesiłem / zawiesiłem* pobieranie emerytury / renty.

 

Jednocześnie oświadczam, że w tym okresie nie podjąłem / podjąłem* dodatkową pracę, z której dochód wyniósł ………………………………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                               ………………………….

                                                                                                          Podpis uprawnionego

 

 

 

 

 

 

 

*właściwe  podkreślić