Załącznik nr 2

 

 

……………………………………                                       Bielice, dn. …………………….

   Imię i nazwisko wnioskodawcy

 

 

 

 

 

                                   OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

 

Oświadczam, że przeciętny dochód netto mój i mojej rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o dofinansowanie wyniósł:

 

Lp.	Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa z pracownikiem	Data urodzenia	Miejsce pracy, nauki	Wysokość dochodów
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

 

 

Łączny dochód w poprzednim miesiącu wyniósł: ………………………………, w tym średni dochód na jednego członka rodziny wyniósł: …………………………………………..

 

 

 

 

 

                                                                                               ………………………………..

                                                                                              Podpis pracownika